Marime text: A A A
Print

Depresia si comorbiditatea somatica

5.00 avg. rating (96% score) - 5 votes

Având în vedere relația dintre cele două patologii (psihică și somatică) ar trebui ca analiza evoluției și prognosticului uneia dintre afecțiuni să aibă în vedere și influența pe care o poate produce cealaltă afecțiune comorbidă.  Riscul depresiei la pacienții cu afecțiuni somatice cronice este mai mare iar probabilitatea crește cu cât e mai gravă afecțiunea somatică. Cu toate acestea, depresia este diagnosticată doar la 1/3 – 1/2 dintre aceste cazuri. În fața unui pacient cu o posibilă comorbiditate depresie – condiție somatică, ar trebui lămurit dacă tulburarea somatică ar putea induce depresia prin mecanisme biologice, prin afectare psihologică sau ca efect al unor tratamente sau dacă cele două afectări se asociază din pură coincidență.

Prezența celor două afecțiuni crește suferința pacientului dar influența pe care o are o afecțiune asupra celeilalte variază mult în funcție de pacient. Povara simptomelor specifice bolii somatice este mai importantă la cei care au depresie comorbidă (amplificarea simptomelor). Ar putea crește durata spitalizării psihiatrice sau a celei pentru cauza somatică alături de o cerere sporită de servicii medicale, fiind astfel o cauză de creștere a costurilor de îngrijire. Depresia poate avea o influență negativă asupra aderenței atât la tratamentul medicamentos cât și la măsurile nefarmacologice necesare în managementul unei tulburări somatice comorbide, scade adaptarea la simptomele bolii somatice, poate crește riscul de afectare funcțională, morbiditatea sau mortalitatea celor cu probleme medicale. Tratamentul adecvat al depresiei a dus la ameliorarea afectării funcționale. Pe scurt depresia contribuie biologic la afecțiunea somatică, poate produce sau exacerba simptomele somatice sau poate influența comportamentul. Trebuie investigate și posibile cauze medicale sau farmacologice de producere a depresiei la astfel de pacienți. Simptomele depresive ar putea fi induse de apnea de somn, de deficitul de vitamina B12 sau D, hipo sau hipertiroidie sau medicamente (de ex. betablocante, statine, isotretinoin).

Depresia și reacția inflamatorie

Așa cum atunci când suntem afectați de o viroză, simptomele neplăcute pe care le avem (febră, curbatură, astenie. etc.) sunt reflectarea răspunsului organismului la infecție, așa si activarea sistemului imun care apare în inflamație poate conduce la un tablou clinic tipic depresiv (de ex. reacțiile depresive la aproximativ jumătate dintre cei care fac tratamente cu interferon pentru infecții virale hepatice).  Sunt demonstrate corelații între nivelul citokinelor (parte a reacției inflamatorii) și modificări de dispoziție, de somn, dereglări în funcționarea axei hipotalamohipofizare sau în secreția unor monoamine cerebrale.

Reacții inflamatorii se pot produce chiar la stimuli psihosociali minori sau la expunerea la altitudini mari, deci situații percepute de organism ca stresori. Reacția este mult amplificată dacă persoanele au căpătat o sensibilitate mai mare la stres în urma unor expuneri repetate la evenimente traumatice în copilărie. Depresia e o condiție heterogenă și e posibil ca diferitele combinații depresie – afectare somatică să aibă răspunsuri inadecvate la tratamentul psihiatric și chiar răspunsul placebo în astfel de cazuri să fie mai mic.

Depresia și diabetul zaharat

Incidența depresiei este dublă față de cea la persoanele fără diabet zaharat iar simptomatologia depresivă poate fi observată la cel puțin un sfert dintre diabetici. Depresia se presupune că este o urmare a unor factori biologici și psihosociali care se adaugă suferinței produse de o boală cronică. La pacienții cu depresie și diabet s-a observat o incidență crescută a unor simptome caracteristice diabetului (amplificare simptomatică) dar care nu s-au putut corela cu valorile glicemiei sau nivelurile hemoglobiei glicozilate. Se remarcă la această populație aderența mai mică la regimul de control glicemic și la tratament. Drept urmare există riscul apariției premature a complicațiilor diabetului cum ar fi disfuncția sexuală, afectarea renală, retiniană, vasculară  sau neuropatia. Aplicarea unui tratament antidepresiv sau psihoterapia a dus la ameliorarea controlului glicemic pe lângă beneficiile direct asupra depresiei.

Depresia și boala coronariană

Prevalența depresiei după un infarct miocardic sau un sindrom coronarian acut este de aprox. 33%. Prezența depresiei prezice apariția cu frecvență mai mare a unor evenimente coronariene acute fără se putea face corelații directe cu aterogeneza (de ex. depresia crește la dublu riscul de dezvoltare al bolii coronariene, existând corelare între severitatea depresiei și riscul producerii bolii coronariene). Ar putea fi vorba de o acțiune trombogenică, o influență asupra aterogenezei prin creșterea factorilor de risc cum ar fi consumul de tutun.  Chiar dacă verigile fiziopatologice încă nu sunt lămurite în totalitate, observația clinică arată importanța prognostică a prezenței depresiei atât înainte de evenimente acute  coronariene cât și după producerea acestora, putând influența evoluția după evenimentul coronarian sau crește riscul producerii unor noi evenimente coronariene sau a mortalității din orice cauză. Depresia are un efect mai important asupra calității vieții și stării de sănătate decât angina, artrita, astmul sau diabetul. La pacienții aflați după un accident coronarian recent, prezența depresiei este asociată cu creșterea durerii, limitare fizică mai importantă și o scădere mult mai mare a calității vieții. Se știe că depresia este asociată cu fumatul, lipsa activității fizice, obezitate, hipertensiune arterială sau diabet, fiecare fiind un factor de risc mai mult sau mai puțin important în boala coronariană. Totuși efectul depresiei asupra bolii coronariene nu se produce doar prin intermediul acestor factori de risc.  Se pare că ar fi implicate verigi fiziopatologice care au ca rezultat accidentele coronariene, o posibilă verigă fiind dereglarea controlului vegetativ al activității cardiovasculare. Sunt implicate de asemenea mecanisme proinflamatorii și procoagulante.

Efectele depresiei se observă nu numai în cazul prognosticului vital (supraviețuire) ci și asupra calității vieții, funcționării cotidiene sau a severității manifestărilor clinice, unde se observă o amplificare simptomatică cu mai multe acuze de durere toracică sau oboseală (după ce au fost efectuate investigații cardiace amănunțite).  În caz de depresie comorbidă, pacienții cu boală coronariană au avut evoluție nefavorabilă fiind plasați în treimea cu evoluția cea mai defavorabilă din lotul studiat. De aceea se recomandă diagnosticarea adecvată a depresiei, tratament adecvat și cunoașterea faptului că prezența depresiei la un pacient cu afectare coronariană complică managementul factorilor de risc ai bolii coronariene. Tratamentul să aibă în vedere contraindicațiile claselor de antidepresive, inițial fiind utile ISRS. Psihoterapiile cu cele mai bune rezultate sunt terapia cognitiv-comportamentală, terapia interpersonală și terapia cu rezolvare de probleme care pot fi aplicate și la telefon. Se încearcă educarea pacienților, recomandarea de menținere a tratamentului pe termen de 12 luni chiar și în caz de răspuns inițial bun și reevaluarea frecventă.

Depresia și insuficiența cardiacă congestivă (ICC)

Această comorbiditate a fost mai puțin studiată.  Totuși este o situație frecventă iar prevalența crește odată cu trecerea la clase mai mari de severitate a ICC iar creșterea este mai rapidă la pacienții mai tineri. Depresia este factor de risc al mortalității prin ICC iar mecanismul fiziopatologic principal ar fi dereglarea mecanismelor de control vegetativ al activității cardiace.

Depresia și accidental vascular cerebral (AVC)

Depresia crește riscul relativ de AVC (mai ales ischemic) de trei ori.  De asemenea s-a sugerat că producerea AVC în teritorii cerebrale cum ar fi lobul frontal sau ganglionii bazali stângi ar duce la producerea depresiei în primele luni după accident.

Prezența depresiei afectează refacerea funcțională ca și în cazul altor afecțiuni somatice și dublează sau triplează riscul de mortalitate a pacienților cu AVC.

Depresia și cancerul

Există diferențe importante între tipurile de cancer și interacțiunea acestora cu depresia.

Nu s-a stabilit clar în ce măsură depresia prezice incidența cancerului; unul din trei are depresie ușoară până la moderată iar unul din patru are depresie majoră. Factorii de risc indiferent de tipul de cancer sunt reprezentați de durerea puternică, evoluția rapidă a cancerului și prognosticul negativ.

Chiar dacă nu sunt stabilite mecanismele, tot mai multe observații atrag atenția asupra legăturii dintre depresie și lipsa de speranță, evoluția mai rapidă a cancerului și supraviețuire mai scurtă. Se ajunge la scăderea toleranței la tratamentele dureroase și mutilante, scăderea aderenței la tratamentul medicamentos, scăderea imunității sau dereglări neuroendocrine. Tratamentele antidepresive și-au demonstrat utilitatea în tratamentul durerii, reducerea depresiei și ameliorarea calității vieții.

Depresia și afectarea tiroidiană

În evaluarea pacientului depresiv trebuie să fie inclusă testarea funcției tiroidiene. În cazul unei disfuncții tiroidiene se va folosi judecata clinică în legătură cu tratamentul antidepresiv.  Adesea nu e suficient să avem ca obiectiv doar normalizarea timiei prin tratamentul corector al disfuncției tiroidiene. Dacă nu există evidențe clare privind antecedente depresive, se poate iniția tratamentul antidepresiv pentru tabloul depresiv după ce se atinge eutiroidia pentru un interval de 6 săptămâni.

Depresie și durere

În tabloul depresiv sunt prezente adesea acuze somatice dureroase, denumite uneori sindrom depresie – durere. Prevalența durerii la depresivi și a depresiei la pacienții cu durere cronică sunt mai mari decât cele pentru fiecare condiție luată individual.  Această asociere reflectă coexistența frecventă cu legătură bidirecțională (influență reciprocă), verigi fiziopatologice comune, răspuns la tratamente similare. Amplificarea simptomatică produsă de depresie asupra durerii cronice duce la mai multe acuze dureroase, o intensitate crescută a durerii și o durată mai lungă a durerii.  Durerea restrânge capacitatea de angajare în activități (de la muncă la interacțiuni sociale) ceea ce duce la o degradare fizică și emoțională numită decondiționare fizică și mentală. Studiile raportează observații contradictorii în legătură cu influența comorbidității asupra răspunsului antidepresiv.  Se sugerează că aceste cazuri ar fi mai severe și necesită multiple modalități de tratament.

Victor Marinescu

Dr. Victor Marinescu – Șef de Lucrări–UMF “Carol Davila” București

 

5.00 avg. rating (96% score) - 5 votes