Marime text: A A A
Print

Tulburarea de stres posttraumatic-un diagnostic de actualitate

5.00 avg. rating (93% score) - 2 votes

TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC (POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER – PTSD) este o tulburare psihica caracterizata prin ganduri si amintiri intruzive, cosmaruri vii, repetitive, flashback-uri, comportamente de evitare, hiperreactivitate a sistemului vegetativ si modificari ale dispozitiei, simptome care apar dupa o experienta intens psihotraumatizanta ce implica risc vital.

Majoritatea oamenilor trec prin cel putin un eveniment psihotraumatizant de-a lungul vietii. Aparitia PTSD implica pe langa factori legati de natura si intensitatea traumei si o vulnerabilitate psihica crescuta.

SCURT ISTORIC:

Literatura de specialitate a descris simptome similare PTSD la soldatii care au luptat in primul razboi mondial (“shell shock”, “war neuroses”), la supravietuitorii lagarelor de concentrare din al doilea razboi mondial, la veteranii razboiului din Vietnam (“sindromul post-Vietnam”).

Ulterior, in anul 1980, diagnosticul de PTSD a fost introdus in Clasificarea afectiunilor psihiatrice a Asociatiei Americane de Psihiatrie, DSM III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition). Pana in anul 2013, PTSD a fost clasificata in categoria Tulburarilor anxioase.

Clasificarea actuala, DSM 5, publicat in 2013, include un nou capitol, al tulburarilor psihice corelate cu trauma/ stresul (“trauma- and stressor- related disorders”), in care este descris in detaliu PTSD.

EVENIMENTE PSIHOTRAUMATIZANTE CE POT DECLANSA PTSD:

Persoanele care sufera de PTSD au fost implicate direct sau au fost martore la situatii dramatice cu risc de pierdere a vietii sau de lezare grava.

Exemple de experiente psihotraumatizante ce pot precede instalarea PTSD:

  • razboiul
  • atac violent
  • abuz sexual
  • rapire, terorism, tortura
  • dezastre naturale
  • accidente severe individuale sau colective
  • moartea neasteptata sau in conditii violente a unei persoane dragi

CUM SE MANIFESTA PTSD:

▪ Retrairea traumei:

  • ganduri si amintiri intruzive, involuntare
  • cosmaruri: repetitive, cvasi-reale, cu continut legat de experienta traita
  • flashback-uri
  • discomfort psihologic intens la expunerea la stimuli ce amintesc de trauma

▪ Evitarea persistenta a stimulilor asociati cu trauma:

  • eforturi de a evita amintiri, ganduri, sentimente si factori externi ca locuri, persoane, obiecte, situatii ce pot reaminti experienta psihotraumatizanta.

▪ Tulburari ale memoriei, gandirii si dispozitiei:

  • amnezie asupra anumitor momente din cursul experientei traumatizante
  • idei cu incarcatura negativa despre sine sau despre ceilalti, incapacitatea de a privi in mod optimist viitorul
  • autoinvinuire sau invinovatirea altor persoane
  • emotii negative: frica, oroare, furie, rusine, vinovatie excesiva
  • interes scazut pentru activitatile placute anterior traumei
  • detasare, indiferenta
  • scaderea capacitatii de a simti emotii pozitive

▪ Tensiune psihologica crescuta cu activare a sistemului nervos vegetativ („hyperarousal”) :

  • iritabilitate, accese de furie, izbucniri violente
  • comportamente autodistructive
  • hipervigilenta
  • tresariri
  • tulburari de concentrare
  • dificultati in a adormi, somn intrerupt sau nelinistit

▪ Pot aparea uneori simptome disociative ca depersonalizarea si derealizarea. Depersonalizarea implica sentimente de detasare de sine ca si cum ar observa din afara sau ar trai un vis. Derealizarea reprezinta senzatii de detasare de mediul exterior, ca si cum lumea ar fi modificata sau ireala.

▪ Toate aceste simptome produc persoanei afectate o deterioare pe plan social, profesional sau in alte domenii.

▪ Aceste simptome sunt intotdeauna urmare a unei traume! Ele nu sunt produse de o alta afectiune medicala, ca de exemplu loviturile la cap sau de consum de substante.

▪ Copiii pot avea manifestari mai putin vizibile, cosmaruri, schimbari ale jocului, actiuni asociate simbolic cu trauma aparute in timpul jocului. Dezechilibrul emotional se poate manifesta si prin furie, reactii necontrolate, inadecvate.

Durata simptomelor in PTSD este intotdeauna mai mare de o luna.

CAND APARE PTSD:

Dupa o experienta psihotraumatizanta care a implicat risc de moarte, lezare grava sau moartea unor persoane apropiate poate aparea in prima luna tulburarea acuta de stres (TAS). TAS descrie simptome posttraumatice acute ca retrairea experientei, fenomene de flashback, cosmaruri, simptome disociative (amnezie, derealizare, depersonalizare), evitarea factorilor corelati cu trauma si activitate neurovegetativa crescuta. Durata manifestarilor TAS este intre 3 zile si 4 saptamani.

Daca durata simptomelor depaseste 4 saptamani ne putem gandi la diagnosticul de PTSD.

Din pacate, o proportie mare dintre pacientii cu TAS dezvolta ulterior PTSD. Circa 50 % dintre pacientii cu PTSD au avut anterior TAS.

In general PTSD apare in primele 3 luni de la trauma.

Exista si forma cu debut tardiv, aparuta la mai mult de 6 luni de la eveniment.

PTSD poate fi diagnosticata la orice varsta, inclusiv la copiii mai mari de 1 an.

CAT DE DES SE DIAGNOSTICHEAZA TAS:

Prevalenta difera in functie de tipul evenimentului traumatic, fiind in medie de 1-14%; in SUA riscul de PTSD pe durata vietii este estimat la 8,7% (DSM V). Rate mai mari de 50%  apar la victimele violurilor sau ale atacurilor violente.

FACTORI DE RISC:

▪ Cu cat experienta traumatizanta este mai severa cu atat riscul de PTSD este mai mare. Sunt anumite tipuri de traume cum ar fi tortura sau violul cu rate extrem de mari ale PTSD.

▪ Aparitia simptomelor de TAS favorizeaza riscul de PTSD ulterior.

▪ Simptomele disociative aparute in timpul sau dupa trauma sunt deasemenea factori de risc pentru aparitia PTSD.

▪ Antecedentele de evenimente traumatizante, in special in copilarie: o persoana cu cat trece prin mai multe traume cu atat creste si riscul sau de PTSD.

▪ Copii care au crescut intr-un mediu nefavorabil au risc crescut de PTSD la maturitate.

▪ Riscul de PTSD este dublu la femei fata de barbati, posibil datorita diferentelor in raspunsul la stres dar si datorita vulnerabilitatii fizice crescute a sexului feminin.

▪ Istoricul personal de afectiuni psihice: anxietate, depresie, tulburari de personalitate.

▪ Istoricul familial de afectiuni psihice.

▪ Lipsa suportului social, statutul socio-economic scazut.

▪ Nivelul de inteligenta scazut.

▪ Nivel educational scazut.

MODIFICARI FIZIOPATOLOGICE DIN PTSD:

Studiile sugereaza modificari patologice ale raspunsului la stres in PTSD: hiperactivitatea sistemului nervos simpatic, anomalii ale functionarii axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale si implicit ale cortizolemiei. Valorile cortizolului cresc in mod normal in timpul stresului; in forma cronica a PTSD, prin mecanism de feed-back negativ, cortizolemia are valori mai scazute decat in mod normal.

In mecanismele reactiei la stres sunt implicati si neurotransmitatori ca noradrenalina si serotonina, iar in PTSD apar dezechilibre si in activitatea acestora.

Studii imagistice au raportat dimensiuni scazute ale hipocampului la pacientii adulti cu PTSD, fenomen observat si in tulburarea depresiva majora.

CU CE AFECTIUNI POATE SEMANA PTSD:

In prezenta simptomelor asemanatoare PTSD, psihiatrul va exclude alte afectiuni ca:

  • Tulburarea acuta de stres
  • Tulburarea de adaptare
  • Fobia specifica
  • Tulburarea de panica
  • Tulburarea depresiva majora
  • Tulburarea bipolara
  • Tulburari psihotice
  • Tulburarea obsesiv-compulsiva
  • Tulburari disociative
  • Tulburari organice datorate unor leziuni cranio-cerebrale
  • Tulburari factice si simularea

EVOLUTIA TAS:

Evolutia PTSD se poate clasifica in :

  • acuta: simptomele dureaza mai putin de 3 luni
  • cronica: simptomele dureaza peste 3 luni
  • tardiva: apare la mai mult de 6 luni de la trauma
  • intermitenta

50% dintre pacientii cu PTSD se refac complet intr-un interval de maxim 3 luni.

Restul de 50%  pot avea simptome persistente mai mult de 12 luni sau pot avea o evolutie cronica sau recurenta.

COMORBIDITATI FRECVENTE:

Conform DSM V, persoanele diagnosticate cu PTSD au risc cu 80% mai crescut decat populatia generala de a avea si alte diagnostice psihiatrice. Aceste afectiuni pot precede sau pot succede diagnosticarea PTSD.

Tulburari psihiatrice frecvent asociate cu PTSD:

  • abuz/dependenta de substante : in special alcool, dar si droguri
  • tulburari anxioase: tulburarea de anxietate generalizata, fobia simpla
  • tulburarea depresiva majora
  • distimia
  • tulburarea bipolara
  • tulburarea obsesiv-compulsiva
  • tulburari de personalitate
  • tulburari psihice datorate unor traumatisme cranio-cerebrale
  • tulburare opozitionala si anxietatea de separare in cazurile de PTSD la copiii.

Pacientii diagnosticati cu PTSD par sa aiba risc crescut pentru diverse afectiuni somatice: cardiovasculare, gastrointestinale, durere cronica etc.

Riscul suicidar este crescut la persoanele care sufera de PTSD!

CE SOLUTII PUTEM GASI:

In general manifestarile PTSD se atenueaza cu timpul si pot chiar sa se remita fara tratament.

Totusi, orice persoana care prezinta simptome similare celor descrise trebuie sa se adreseze unui medic psihiatru, deoarece exista la persoanele care sufera de PTSD un risc mare de dezvoltare a altor afectiuni psihice ca depresia, anxietatea si dependenta de alcool sau droguri si un risc crescut de a avea idei suicidare sau tentative de suicid. Medicul psihiatru va evalua pacientul, va diagnostica corect si va tine cont de comorbiditati si de particularitatile fiecarui pacient.

PTSD reprezinta o afectiune tratabila, cu prognostic bun in situatia unei abordari eficiente.

Indicatia terapeutica de electie in PTSD este o metoda de psihoterapie si anume terapia cognitiv-comportamentala (TCC) centrata pe trauma. Aceasta se va efectua de cel putin o data pe saptamana, va avea continuitate si va fi efectuata cu un singur psihoterapeut. Se indica in general 8-12 sedinte.

Ghidurile NICE (National Institute for Health and Care Excellence) (https://www.nice.org.uk/guidance/CG26/chapter/1-Guidance) indica urmatoarele abordari terapeutice ale PTSD:

  • In prima luna de la trauma sunt indicate interventii psihologice scurte; in aceasta perioada este vorba de o TAS.
  • Daca in prima luna de la trauma simptomele sunt severe tratamentul va consta in TCC centrata pe trauma; uneori pot fi suficiente 5 sedinte.
  • In primele 3 luni de la trauma indicatia principala este TCC centrata pe trauma.
  • In faza acuta a PTSD ( primele 3 luni) se ia in considerare tratamentul medicamentos pentru tulburarile de somn – hipnoinductoare, doar pe termen scurt; daca este necesar tratament pe termen lung se iau in considerare antidepresivele.
  • In situatiile in care simptomele au fost prezente mai mult de 3 luni de la trauma se indica de electie tot TCC centrata pe trauma, 8-12 sedinte. Se vor face mai mult de 12 sedinte in anumite situatii, cand este vorba de multiple evenimente psihotraumatizante, cand se asociaza doliu complicat, cand pacientii prezinta dizabilitati cronice in urma traumei, daca exista anumite comorbiditati, tulburari de personalitate sau probleme sociale severe.
  • Tratamentul medicamentos nu se indica in prima faza. Exista situatii in care este totusi necesara medicatia antidepresiva, de exemplu atunci cand se asociaza depresie severa sau cand pacientul refuza TCC sau nu este capabil sa o urmeze. Ghidurile NICE indica in PTSD Paroxetina (un antidepresiv SSRI – inhibitor selectiv al recaptarii serotoninei) si Mirtazapina (antidepresiv tetraciclic); Amitriptilina si Fenelzina sunt antidepresive mai vechi ce s-au dovedit eficiente in PTSD dar se pot administra doar cu mare precautie datorita reactiilor adverse semnificative ce pot aparea. Daca nu se observa raspuns favorabil se va creste initial doza, ulterior se poate schimba antidepresivul si ulterior se poate augmenta tratamentul cu Olanzapina (antipsihotic atipic).
  • In situatiile in care pacientii prezinta un raspuns favorabil la tratamentul antidepresiv acesta se va mentine timp de 12 luni si apoi se va initia scaderea treptata a dozei.
  • In situatiile in care exista alte comorbiditati psihiatrice exista particularitati. Daca exista PTSD si depresie se va trata initial PTSD; daca simptomele depresive sunt severe si fac dificila abordarea prin TCC se va trata mai intai depresia. Daca exista risc suicidar acesta va reprezenta prioritatea. In situatiile in care se asociaza PTSD cu dependenta de alcool sau droguri tratamentul se va adresa initial tulburarii legate de substante. La pacientii cu tulburari de personalitate se indica in general un numar crescut de sedinte de TCC.
  • Pentru copiii care sufera de PTSD indicatia de electie este TCC centrata pe trauma, adaptata la varsta copilului si in care poate fi implicata si familia.
  • Pentru pacientii cu PTSD nu sunt indicate alte tipuri de interventii psihologice, tehnici de relaxare sau alte metode care nu sunt centrate asupra traumei, acestea nedovedindu-se eficiente.

 

Dr. Andra Morasan, medic rezident psihiatru.

5.00 avg. rating (93% score) - 2 votes