Marime text: A A A
Print

Depresia la copil si adolescent

3.92 avg. rating (78% score) - 12 votes

Depresia la copil si adolescent

Particularităţile dezvoltării la copil influenţează aspectul clinic.

Depresia, la copii, se exprima prin tristete dar si prin:

  • iritabilitate
  • nemulţumire
  • scăderea performanţelor şcolare
  • autoînvinovăţire şi dorinţa de moarte, cu frecvente gesturi suicidare.

Suicidul la copii şi adolescenţi a crescut ca incidenţă în ultimii ani, devenind a patra cauză de deces la copiii între 10 şi 15 ani şi a treia cauză la cei între 15-25 de ani

 

Epidemiologia depresiei la copii si adolescenti

  • 0,3% dintre prescolari sufera de depresie majoră (intrunesc criteriile necesare acestei boli)
  • Intre 0,4 si 3% dintre scolari (copii mari) sufera de depresie majora si 10-15% dintre acestia prezinta trairi depresive
  • Intre 0,4 si 6,4% dintre adolescenti sufera de depresie majora
  • 33% dintre copiii de 12- 13 ani prezinta ideatie si gesturi suicidare

 

Conceptul de depresie la copil şi adolescent – din perspectiva dezvoltării

Conceptul de depresie la copil şi adolescent imbraca diferite aspecte si include:

  • trăirea depresivă;
  • comportamentul depresiv
  • gândirea depresivă

Trăirile şi comportamentul depresiv la copil si adolescent  

Exista anumite aspecte specifice ale apariţiei şi dezvoltării emoţionalităţii la copil, cu mascarea tristeţii şi transformarea ei în trăirea depresivă, traire care modeleaza comportamentul şi duce la instalarea adevăratei tulburări depresive.

Se face astfel diferenţierea  între:

  • emoţiile si sentimentele depresive la copil
  • comportamentul depresiv
  • gândurile şi interpretările depresive
  • reacţia de doliu la copil şi adolescent.

Emoţiile depresive şi tristeţea la copil:

  • tristeţea este o condiţie firească a emoţionalităţii umane şi care marchează existenţa noastră zilnică;
  • deşi a trăit această stare şi la 1 an şi la 3 ani, doar la 6 ani copilul poate să o exprime verbal, spunând despre el că „este trist”;
  • cei mai mici au numai comportamentul non-verbal modificat în sens depresiv şi sunt incapabili, prin lipsa experienţei şi a capacităţii de introspecţie, dar şi prin lipsa unui vocabular adecvat, să găsească cuvântul potrivit pentru ceea ce simt.

Comportamentul depresiv

La copiii mici, acesta este în principal non-verbal şi exprimat prin

  • plâns,
  • expresie facială modificată, cu tristeţe,
  • modificarea apetitului, cu refuzul alimentaţiei,
  • modificări de somn,
  • agitaţie.

Aceste atitudini sunt uşor de recunoscut şi copilul este caracterizat de ceilalţi ca fiind: „îmbufnat”, „trist”, „face pe supăratul”, „ţâfnos”, „nemulţumit”;

Nu orice ţipăt este semn de tristeţe. Nou născutul ţipă şi plânge imediat după naştere şi apoi destul de frecvent în primul an de viaţă. Calitatea ţipătului însă diferă, iar mamele percep diferenţa dintre ele: durere, foame sau disconfort.

Tristeţea la sugar apare când este separat de mamă din diferite motive, iar cel mic devine apatic, refuză hrana, e mai puţin vioi şi plânge mai frecvent.

La preşcolar, plânsul şi ţipătul încep să diminueze ca frecvenţă, „nu mai plânge pentru orice”. Plânsul ca „protest”, însă, se menţine şi dispare cel datorat durerilor fizice; tristeţea se poate acompania de plâns, dar calitativ este altfel de această dată, mai reţinut, nu aşa zgomotos. De altfel, preşcolarul îşi poate trăi tristeţea în linişte, izolat într-un colţ, poate sta singur, departe de ceilalţi copii, neparticipând la jocul lor. Uneori se ascunde pentru a nu fi văzut, nu se mai joacă sau poate deveni instabil, irascibil şi nemulţumit în condiţii în care altfel s-ar fi simţit bine. Crizele de mânie nejustificată sunt destul de frecvente; copilul se înfurie uşor, ţipă, loveşte, sparge, îşi îmbrânceşte mama, nemulţumit, deşi aceasta „nu mai ştie ce să facă să-l liniştească”.

La copilul mai mare şi la adolescent apare şi comportamentul autodistructiv: tentative de suicid prin ingestie de medicamente, secţionarea venelor, aruncarea de la înălţime sau strangularea.

Gândurile si interpretările depresive

La copilul mai mare şi la adolescent, pot apărea frecvent interpretări nerealiste, false, negative, despre el însuşi sau despre posibilităţile lui în viitor. Astfel de „gânduri negre” sunt fireşti la copilul mai mare sau la adolescentul aflat în preajma unor examene sau concursuri care-i vor schimba poate existenţa; el ştie ce importante sunt deciziile acum, că de ele depinde viitoarea traiectorie profesională şi socială. Lipsa de suport din partea familiei, existenţa unor predispoziţii genetice, a unor trăsături de personalitate specifice sau conştientizarea unor deficite poate declanşa depresia.

Copilul mai mic, de 7-8 ani poate trăi si el sentimente de devalorizare o dată cu începerea şcolii şi schimbarea mediului. Competiţia cu ceilalţi, conflictele de la şcoală, notele mai mici, existenţa unui deficit cognitiv sau senzorial, îi pot modifica stima de sine şi astfel pot apare primele trăiri negative, sentimentul că pe el „nu-l place doamna învăţătoare, că lui îi dă numai insuficient, că el nu este ca ceilalţi”.

La pubertate, când „încep să vadă lumea” pot apărea spaime legate de viitor şi de posibilităţile lui de a face faţă.

Diferenţierea între trăirea depresivă patologică şi „gândurile negre” pe care şi le poate face orice copil o face intensitatea şi persistenţa acestora în timp, cât şi măsura în care sunt afectate celelalte activităţi.

Reacţia de doliu

La copiii care şi-au pierdut unul dintre părinţi exista anumite caracteristici ale acestei reacţii:

  • perioadă de tristeţe şi nefericire, plâns, iritabilitate, cu durata de la câteva zile la câteva luni
  • copiii mai mici sunt mai predispuşi la enurezis şi la crize de mânie faţă de cei mai mari, fetele mai frecvent decât băieţii;
  • tulburările de somn sunt frecvente
  • performanţele şcolare scad temporar
  • evoluţia este de obicei favorabilă la aceşti copii dar depinde şi de suportul social oferit acestora, de modificările importante materiale ce pot apărea
  • un număr mic dintre copiii cu reacţie de doliu pot ajunge să se învinovăţească de moartea părintelui sau să-l învinovăţească pe cel care trăieşte – intervenţia familiei poate fi eficace în astfel de cazuri;
  • adulţii care au avut o reacţie de doliu în copilărie sunt mai predispuşi la depresie

 

Particularitati ale diagnosticului depresiei la copii si adolescenti

Criteriile diagnostice ale depresiei la copil sunt similare celor de la adult. Majoritatea autorilor nu consideră ca depresia apăruta în copilărie sau adolescenţă este o entitate separate, ci doar ca aceasta are un debut precoce. In clasificarile internationale criteriile depresiei la copil si adolescent sunt aceleasi cu cele de la adult. Pentru mai multe detalii click aici.

Exista unele particularitati generale ale depresiei, mai frecvent intalnite la copii si adolescenti:

  • iritabilitate
  • scădere în greutate
  • insomnie sau hipersomnie (nevoie crescuta de somn)
  • agitaţie psihomotorie sau lentoare psihomotorie
  • pierderea energiei
  • sentimente de vinovăţie.

Primele două simptome sunt considerate criterii importante la copil şi nu apar neapărat şi la adult.

Caracteristicile depresiei la copilul preşcolar

La copilul prescolar intalnim următoarele simptome care reflectă tristeţea:

  • apatia, refuzul alimentaţiei, copilul refuză să se joace
  • plânge şi ţipă cu uşurinţă, este uşor iritabil
  • stagnează în greutate, motivat sau nu de diaree, vărsături sau inapetenţă
  • are uneori enurezis (urinarea in alte locuri decat toaleta; enurezisul care apare noaptea este definit caurinarea incontrolabila ce apare in timpul somnului copilului]), encoprezis (eliminarea scaunului in alte locuri in afara de toaleta, cum ar fi chilotei sau pe podea), dureri abdominale, diaree sau vărsături
  • copilul pare nemulţumit, în nesiguranţă şi nefericit, râde şi zâmbeşte rareori
  • adeseori are şi uşoare întârzieri în dezvoltare
  • adesea jocul lui este distructiv, „aruncă tot”, rupe sau sparge şi obiecte care nu-i aparţin
  • in unele cazuri se pot constata: neglijare afectivă, lipsa unor îngrijiri adecvate sau abuz (fizic, psihic sau sexual).

Caracteristicile depresiei la copilul scolar

Tabloul depresiv la această vârstă include atat elemente anxioase cât şi depresive:

  • iniţial apar simptome psihosomatice (simptome care seamana cu cele din anumite boli somatice, dar care se datoreaza problemelor psihice): cefalee şi dureri abdominale sau anxietate insotita de tulburari vegetative cum ar fi palpitatii, transpiratii etc
  • scade puterea de concentrare a atenţiei, copilul pare „fără chef”
  • scad performanţele şcolare şi poate apărea refuzul şcolar
  • copilul este iritabil, fără chef de joacă, preferă să stea singur, îi repede pe ceilalţi dacă îl deranjează
  • manifestă incapacitate de a se descurca în situaţii frustrante, „se retrage într-un colţ”, „plânge neputincios”, sau dimpotrivă devine violent, „ţipă, loveşte sau vorbeşte urât”
  • destul de rar, în cadrul depresiei copilului se pot întruni simptome descrise in clasificarile internationale:
  • apatie, pierderea apetitului
  • lentoare  motorie şi verbală
  • scăderea imaginii de sine; aceasta se poate aprecia prin întrebări indirecte, copilul nu poate relata spontan acest aspect.
  • adesea, copiii pot fi chiar agresivi verbal şi aduc o bogăţie de argumente când se ceartă, putându-se identifica uneori zona de conflict generatoare de disconfort afectiv şi depresie
  • tentativele de suicid sunt foarte rare la această vârstă deşi, întrebaţi fiind, afirmă „că vor să moară”
  • copiii nu folosesc termenul de trist sau deprimat, când sunt întrebaţi despre interesul pentru activităţile zilnice care le făceau plăcere înainte, ei afirmă că: „nu au chef”, „se plictisesc” sau că nu le mai place ce făceau
  • aspectul copiilor depresivi este particular, par „nefericiţi”, „amărâţi” fără energie şi vitalitate
  • rareori pot apărea halucinaţii auditive (persoana aude zgomote sau voci care nu exista in realitate) terifiante, care înspăimântă copilul.

De menţionat faptul ca anxietatea poate adesea însoţi depresia la copil, aşa cum şi depresia este prezentă în tulburările anxioase.

 

Caracteristicile depresiei la adolescent

Simptomatologia la adolescent este adesea similară cu a adultului. Adolescentul poate recunoaşte şi înţelege că este depresiv:

  • se plânge de pierderea interesului şi plăcerii, de lipsa de energie
  • tulburările de apetit şi de somn sunt frecvente
  • tulburările de somn pot determina oboseala din timpul zilei
  • este adesea îngrijorat „de cum arată” şi cele mai mici semne, precum acneea, pot crea un mare disconfort;
  • are frecvent sentimente de inutilitate, nefericire şi eşec
  • ideile suicidare sunt adesea prezente, precum şi tentativele de suicid;
  • apariţia halucinaţiilor şi iluziilor auditive (perceptia modificata a zgomotelor) in concordanta cu starea de dispozie cât şi anhedonia (incapacitatea de a resimti placerea) confirmă diagnosticul de depresie majoră

Adolescentul vulnerabil, predispus tulburărilor psihice prin încărcătura genetică (rude cu depresie), prin condiţiile familiale defavorizante în care trăieşte, adolescentul cu eşec şcolar, supus şi altor factori stresanţi, poate prezenta un tablou complet depresiv şi să întrunească toate criteriile de diagnostic.

 

Caracteristicile comportamentului suicidar la copil şi adolescent

Adolescentul care are un comportament suicidar, prezinta o modificare a percepţiei „conflictelor” sau „a pierderii”, are propria lui „filozofie despre viaţă şi moarte”, pe care şi-o exprimă în relaţiile din familie sau cu cei de-o vârstă.

Un anumit subgrup de adolescenţi apelează la acest gest după un conflict mai important cu familia, după un conflict cu legea sau in cadrul şcoalii. Anticiparea pedepsei sau umilinţei precipită gestul suicidar.

Se intalneste o exacerbare a comportamentului suicidar printre adolescenţi, după mediatizarea unor evenimente similare.

Profilul psihologic al acestor adolescenţi arată faptul că 50% dintre sinuciderile complete au fost precedate de „verbalizarea intenţiei” (scrisori, cuvinte de ameninţare); de aceea toate semnele care pot anticipa un astfel de gest trebuie luate în serios şi considerate un semnal de alarmă.

Riscul de suicid creşte atunci când:

  • adolescentul are acces la arme, la substanţe toxice cu efect letal
  • adolescentul premeditează, când planul include precauţii deosebite (de a nu fi surprins şi împiedicat să ducă la bun sfârşit gestul)
  • scenariul include „legăminte şi jurăminte” cu prietenii care obligă la respectarea unor „coduri”
  • supravegherea şi suportul familiei lipseşte.

Adolescentul cu gesturi suicidare este un adolescent care a trait într-un mediu psihosocial neadecvat, nesuportiv, uneori chiar abuziv, iar acest comportament este considerat ca fiind „soluţia salvatoare”.

 

Etiologia depresiei la copil si adolescent

Factorii genetici

În tulburările afective, 50% reprezintă rolul factorilor genetici şi 50% al celor de mediu.

Riscul de a face depresie este de 15-45%, când unul dintre părinţi este depresiv. Riscul creste când amândoi parintii au tulburări depresive.

Vârsta de debut este un important indicator de predicţie – cu cât vârsta la care a debutat tulburarea la părinţi a fost mai mică, şansa ca urmaşii să facă boala este mai mare.

Istoricul familial în tentativele de suicid la adolescenţi arată o rată crescută de tentative de suicid sau suicid în familiile acestora:

  • 23-38% rată de suicid complet;
  • 5-22% rată de suicid incomplet.

Atât factorii genetici cât şi cei de mediu contribuie la creşterea ratei de suicid. Genetica joacă un rol important dar, fără îndoială, la fel de importanţi sunt şi factorii de mediu la copii şi adolescenţi. Eşecurile în familie, la şcoală sau între prieteni reprezintă experienţe de viaţă importante pentru adolescent şi pot avea uneori o influenţă mai mare decât factorii genetici în dezvoltarea depresiei.

Particularităţi cognitive şi de comportament la copiii şi adolescenţii cu depresie

Copiii liniştiţi, tăcuţi, introverţi, cu dificultăţi de adaptare la situaţii noi sunt mai predispuşi emoţional la stări depresive atunci când apar schimbări majore în vieţile lor.

La copiii şi adolescenţii cu depresie, au fost observate distorsiuni cognitive şi mecanisme negative de atribuire. Copiii tind să atribuie vinovăţia unor cauze externe. Dezvoltarea acestui model cognitiv negativ nu este bine cunoscută. Este posibil ca el să fie împrumutat din modelul familial.  Teoria distorsiunii cognitive propusă de Beck poate fi aplicată şi la copii: „copilul care a învăţat să observe numai informaţiile negative va ajunge să aibă o viziune negativă şi despre el însuşi, despre viitor şi viaţă în general, ceea ce va creşte riscul de apariţie al depresiei”. Această distorsiune de gândire va degenera în „gândirea catastrofică” şi în generalizarea evenimentelor negative.

Noţiunea de „neajutorare învăţată”, propusă de Martin Seligman, descrie tocmai experienţele cognitive ale unei persoane care percepe evenimentele neaşteptate şi necontrolate ca pe o cauză generatoare de nefericire şi insucces.

Altă formă de distorsiune cognitivă a celor cu tendinţe depresive este convingerea că ei sunt vinovaţi de apariţia unor evenimente neaşteptate.

Când starea depresivă s-a rezolvat, persistenţa acestui stil de gândire predispune la noi episoade. Stilul cognitiv negativ, în condiţiile unor evenimente de viaţă nefavorabile, se asociază cu apariţia tulburărilor depresive.

Particularităţi cognitive şi de comportament la copiii şi adolescenţii cu tendinte suicidare

  • prezinta distorsiuni cognitive şi „stil negativ de atribuire”.
  • dovedesc o flexibilitate mai scăzută în găsirea soluţiilor
  • anticipează mult mai mult consecinţele negative
  • sunt centraţi pe propria problemă, fiind incapabili de a gândi efectiv o altă strategie.

Sentimentul de neputinţă, „senzaţia că sunt incapabili”, „că nu sunt buni de nimic” îi domină pe adolescenţii cu ideaţie suicidară şi tentative de suicid.

Imaginea de sine şi încrederea în sine sunt mult diminuate la adolescenţii cu tentative de suicid.

Factori familiali

Sugarii şi copiii mici, care sunt neglijaţi sau deprivaţi afectiv, au un risc mai mare de a dezvolta stări depresive, caracterizate prin apatie şi lentoare în mişcări, cu scăderea în greutate.

Copiii care trăiesc în condiţii defavorabile din punct de vedere economic, dar şi afectiv, prin lipsa de valorizare şi stimulare, sunt predispuşi la apariţia trăirilor de inutilitate.

Riscul de tulburări afective creşte în:

  • familiile dezorganizate, conflictuale, cu un statut socio-economic scăzut
  • familiile cu unul dintre părinţi afectat de depresie şi care oferă un model cognitiv negativ, modele de adaptare care nu sunt eficiente.

Evenimentele de viaţă neaşteptate şi dureroase

  • 70% dintre copiii şi adolescenţii cu depresie au avut mai multe evenimente de viaţă negative că în ultimele 12 luni
  • riscul de a face gesturi suicidare creşte la cei care au suferit o pierdere prin divorţul părinţilor, prin eşec al relaţiilor interpersonale sau prin decesul unuia dintre părinţi sau rude apropiate. Acest risc exista la 1/2-1/3 dintre adolescenţii cu tentative de suicid.
  • o altă categorie de evenimente asociate cu tentativele de suicid sau cu  suicidul la adolescenţi este constituită din: abuz(fizic sau sexual) şi conflicte cu autoritatea (cu poliţia sau la şcoală).

Factorii biologici

La copii şi adolescenţi au fost mai mult studiate dereglarile hormonale, ale somnului, neurotransmitatorii (substante prin intermediul cărora se face transmiterea impulsurilor nervoase in cadrul sistemului nervos), in special serotonina.

Bolile virale sau microbiene grave

Stările post-infecţioase pot determina, la copii şi adolescenţi, o perioadă de câteva săptămâni sau luni de zile de comportament depresiv (ex. în mononucleoza infecţioasă).

Particularitati etiologice ale comportamentului suicidar la copii şi adolescenţi

  • caracteristicile parintilor: de obicei aceşti copii provin din părinţi cu boli psihice sau tulburări de personalitate, cu dificultăţi materiale
  • modul in care au fost educati:este inadecvat, inconsecvent sau rigid
  • modelul de comunicare în familie: este sărac în emoţii şi informaţii; părinţii nu sesizează trăirile adolescentului, nu pot intui nevoile acestuia iar, uneori, sunt chiar nepăsători în faţa ideilor suicidare ale adolescentului
  • izolarea socială a copilului: în anumite situaţii copilul se află departe de casă sau este izolat de prieteni sau restul familiei care ar putea să-i ofere suport
  • copilul sau adolescentul cu gesturi suicidare prezinta o rată mare de depresie şi antecedente de comportament deviant (acte antisociale, uz de droguri)
  • bolile somatice: adolescentii cu boli maligne sunt predispuşi la gesturi suicidare
  • contactul cu alte persoane cu idei sau tentative de suicid: există o componentă de tip „contagios” în actul suicidar. De obicei există în jurul celui ce face acest gest şi alţii care au încercat. De mentionat ca programele radio-tv, în loc să scada, cresc rata suicidului în populaţia infantilă

 

Principii de tratament

Consilierea familiei

Constituie o primă etapă a tratamentului, importantă la copii şi adolescenţi. Familia instruită va putea interveni pentru:

  • îndepărtarea factorilor stresanţi, care perturbă emoţional copilul
  • a putea ajuta copilul să-şi depăşească dificultăţile şcolare.

Parintii vor menţine un contact permanent cu profesorii şi educatorii, fiind atenţi dacă copilul a fost răsplătit pentru eforturile sale

Psihoeducaţia familiei este necesară atunci când unul dintre părinţi este bolnav, sau dacă în familie există un grad crescut de „exprimare a emoţiei”, cu atmosferă tensivă, ostilă, critică;

Familia va fi ajutată să depăşească impactul cu boala copilului, va fi ajutată să-şi găsească echilibrul, vor fi ajutaţi să înveţe tehnici „de rezolvare a problemelor” şi „modalităţi de comunicare a emoţiei” în 4 arii de abordare şi anume:

  • ascultarea activă
  • cum să reacţioneze în condiţii de feedback negativ
  • cum să reacţioneze în condiţii de feedback pozitiv;
  • cum să ceară schimbarea de comportament a altui membru din familie.

Psihoterapiile

Cel mai frecvent recomandate sunt:

  • Terapia cognitiv-comportamentală;
  • Terapia raţional emotivă;
  • Terapia interpersonală;

Terapia cognitiv-comportamentală (TCC)

Este o intervenţie care promovează modificări emoţionale şi de conduită prin învăţarea copiilor cum să abordeze şi cum să se descurce cu problemele, cum să înveţe noi stiluri de adaptare

Modalităţile asociate TCC pot fi:

  • tehnicile de relaxare
  • psihoterapia suportivă
  • tehnicile de autocontrol
  • tehnicile de automodelare.

Terapia interpersonală

Este o tehnică de intervenţie scurtă, axată pe abilităţile de relaţionare ale pacientului, pe capacităţile sale de a iniţia şi continua relaţionarea socială. Are ca obiective:

  • scăderea simptomelor depresive, îmbunătăţind funcţionarea interpersonală
  • îmbunătăţirea abilităţilor de comunicare interpersonală – prima etapă vizează observarea patternului interpersonal, care determină gândirea depresivă, iar cea de-a 2-a etapă vizează învăţarea şi dezvoltarea altor strategii de comunicare

Invatarea si modelarea unor relaţii interpersonale de calitate previn recidivele depresive.

Evoluţia si prognosticul depresiei la copil si adolescent

Depresia majoră la tineri are o evoluţie pe termen lung, cu afectare a funcţionării sociale şi un risc crescut pentru suicid.

  • copiii cu depresie majoră repetă episoadele la un interval de 32 de luni
  • 92% dintre copiii prepuberi cu depresie majora se remit în 18 luni

Cei cu debutul depresiei majore în copilărie pot evolua catre:

  • tulburare bipolara (tulburare afectiva caracterizata prin episoade expansive si episoade depresive)
  • abuz de substanţe;

Tentativa de suicid este un comportament cu risc crescut, indiferent de tipul de tulburare de dispoziţie în care apare. Un sfert (25%) dintre aceşti copii recurg la aceeaşi manieră cu proxima ocazie.

Comportamentul suicidar care se asociază cu depresia, consumul de substanţe toxice şi accesul la arme, subliniaza necesitatea unei supravegheri protective a adolescenţilor cu aceste riscuri, pentru prevenirea suicidului complet.

Prof. Dr. Iuliana Dobrescu

Prof. Dr. Iuliana Dobrescu – Clinica de Psihiatrie a Copilului si Adolescentului, Spitalul Clinic de Psihiatrie „Prof. Dr. Al. Obregia”

Florina Rad

Florina Rad – Asistent univeristar disciplina Psihiatria Copilului si Adolescentului, UMF Carol Davila, medic specialist Psihiatrie Pediatrica, Clinica de Psihiatrie a Copilului si Adolescentului, Spitalul Clinic de Psihiatrie Prof. Dr. Al. Obregia

3.92 avg. rating (78% score) - 12 votes